Pagamento ajustado por índice de case-mix em unidades de convalescença

Abstract

A criação de um novo nível intermédio de cuidados de saúde e sociais, através da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), foi um contributo para uma resposta sustentada aos desafios colocados pelo envelhecimento demográfico da sociedade portuguesa. Porque no sector da saúde, as decisões tomadas sobre a quem pagar, o que pagar e quanto pagar, comportam riscos e incentivos que irão afectar o tipo e a quantidade de serviços oferecidos, o presente estudo analisa o modelo de pagamento de uma tipologia de internamento da RNCCI, a Unidade de Convalescença. A opção por estas unidades deve-se ao seu papel intermédio entre os cuidados hospitalares e o domicílio dos utentes, por um lado, e ao facto de configurarem, dentro da Rede, o nível de maior custo e de maior diferenciação técnica. O trabalho parte da criação de um cenário teórico de comparação de dois modelos de pagamento. Compara o actual modelo de pagamento às Unidades de Convalescença - modelo de preços fixos, com o modelo de pagamento do programa federal norte-americano Medicare às Skilled Nursing Facilities - modelo de preços ajustados por case-mix, a partir da classificação de doentes dos Resource Utilization Groups (RUG-III) e analisa as implicações sobre a receita das Unidades de Convalescença, devidas à introdução de um factor de ponderação por case-mix, no cálculo do preço da diária de cada utente. Conclui-se que a aplicação de um modelo de pagamento ajustado por case-mix beneficia o preço das diárias dos grupos de utentes pertencentes às categorias mais elevadas do ponto de vista do consumo de recursos. Também se conclui que os utentes pertencentes às categorias de utentes menos consumidores de recursos vêem os pagamentos das suas diárias reduzidos em mais de 50%. O estudo termina com uma reflexão sobre os estímulos que parecem estar subjacentes ao actual modelo de pagamento às Unidades de Convalescença, abordando as questões da transferência de custos e do prolongamento das demoras médias dos utentes. Trata-se de uma reflexão que pretende contribuir para o aumento de eficiência da sua resposta e da sua articulação com o SNS.

The creation of a new intermediate level of health care and social assistance through the Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) was a contribution to a sustained response to the challenges posed by an aging population in the Portuguese society. Because in the health sector, decisions about who to pay, what to pay and how much to pay, involve risks and incentives that will affect the type and quantity of services offered, this study analyzes the payment model of an inpatient institution called Unidade de Convalescença. The choice of these units is due to its intermediate role between the hospital level and home users, on the one hand, and the fact that it configures, within the network, the level of higher cost and greater technique differentiation. The work begins with the creation of a theoretical scenario that compares two payment models. The payment models compared are the payment model for Unidades de Convalescença – a fixed pricing model, and the payment model of the Medicare’s American federal program for Skilled Nursing Facilities – a pricing model adjusted for case-mix, using a system known as Resource Utilization Groups (RUG-III). This study explores the implications on the revenue of the Unidades de Convalescença resulting from the introduction of a weighting factor for case-mix. It concludes that the application of a payment model adjusted for case-mix benefits the daily price of the user groups belonging to higher categories in terms of resource consumption. It also concludes that users of the classes of users consuming fewer resources have their daily payments reduced by more than 50%. The study concludes with a discussion about the incentives that seem to underlie the current payment model for the Unidades de Convalescença, addressing the issues of cost shifting, and the increasing of average length of stay. This work aims to increase the efficiency of its response and its relationship with the NHS.