A contratualização nos cuidados de saúde primários em Portugal

Abstract

Os primeiros passos da contratualização na saúde em Portugal tiveram lugar num contexto caracterizado por outras iniciativas de reforma - como, por exemplo, os projectos de reorganização dos cuidados de saúde primários e dos sistemas locais de saúde - que não se revelou particularmente estável. A contratualização num “quase-mercado” público pressupõe do lado da “Agência” o conhecimento das necessidades a atender e o de um preço “justo” para negociar, enquanto do lado dos prestadores requer o conhecimento das suas funções de “produção”. Tanto num pólo como no outro as primeiras experiências regionais em Portugal na década de noventa parecem indicar que ainda haveria um longo caminho a percorrer de amadurecimento institucional e de criação das capacidades técnicas necessárias. No entanto, foi possível observar progressos importantes quer na elaboração e negociação de orçamentos-programa, quer na presença de “representantes” do cidadão no processo negocial. A experiência de contratualização com os centros de saúde por parte da Agência de Contratualização dos Serviços de Saúde da Região de Lisboa e Vale do Tejo, tanto no seu enquadramento estratégico como nos processos de contratualização adoptados, é aqui detalhada. Faz-se uma apreciação global dos resultados desta experiência de contratualização para o período de 1996 a 2000, tentando-se identificar os principais factores críticos que condicionaram a sua implementação nos centros de saúde da região de Lisboa e Vale do Tejo. Foi possível observar que o enfoque posto na discussão dos dados de produção (como, por exemplo, menos urgências ou mais domicílios) e as experiências realizadas na organização da participação dos utentes dos centros de saúde tiveram efeitos positivos. Em contrapartida, o trabalho ainda incipiente naquilo que diz respeito à determinação das necessidades em cuidados de saúde da comunidade não permitiu dar mais relevo às questões relacionadas com a promoção da saúde. De efeitos menos positivos foi também a diminuição do interesse pelo processo de contratualização por parte de diversos órgãos centrais e regionais do sistema de saúde. Segundo a opinião dos stakeholders entrevistados, a história recente da contratualização no sistema de saúde Português, apesar de ainda não existir informação quanto ao real impacto no sistema de financiamento e tendo em conta a fraca capacidade de acompanhamento, a experiência e amadurecimento do processo por parte das agências e dos gestores das organizações, apresenta resultados positivos no que se refere às mudanças de atitude, pois parece incentivar as boas práticas de gestão aos diversos níveis. Referiram, ainda, que em termos genéricos a contratualização tem-se limitado à gestão de alguns objectivos, descentralizando algumas decisões e relacionando custos com actividades. No entanto, a hierarquia verticalizada do sistema parece ter dificultado a inovação e a aplicabilidade do desenvolvimento do processo.

ABSTRACT: The first steps in health contracting in Portugal took place in a context of broader health care reforms. These included health center reorganization and the development of “local health systems” designed to better coordinate health services horizontally in a community level. This context proved to be a relatively unstable one. Contracting in public “quasi market” situation (public financing and provision) emplies, from the contracting agency, a clear awareness of community health need and of service fair price and from the health service provider a control over its production functions. In one or the other of these contracting poles, the Portuguese experience will be certainly a long development process. Nevertheless an important progress has been achieved in the technical aspects of contracting and also in experimenting approaches for citizens’s participation in the contracting process. The experience on performance contracting of the Health Services Contracting Agency of the Health Region of Lisbon and the Tagus Valley is presented in what concerns the strategic framework adopted and also in what pertains to the contracting process itself. A global assessment of performance contracting by the Agency during the 1996- 2000 period is also presented. In addition, the critical factors, which constrain there implementation in health centers of the Health Region of Lisbon and the Tagus Valley, are questioned. During this period positive effects could be observed as a result of the emphasis placed by the Agency in analysing and discussing health services production patterns - promoting home care, limiting use of emergency services - and also as a consequence of the efforts made for involving citizens in the contracting. Less positive was the limited focus placed in health promotion as a result of the slow progress made this far on the study of community health needs. The same can be said in relation to the diminishing interest on performance contracting by some central and regional management bodies. According to the experts involved, the recent history of contracting in the Portuguese health system shows positive results, in spite of the absence of information about its real impact on the funding system and bearing in mind the existence of weak accompanying mechanisms. The maturing experience of both the contracting agencies and the organization managers evidence positive signs of behavioral change, since good management practices at different levels seem to have been encouraged. They also support that in general terms, contracting has been, up to now, limited to the management of a few objectives, decentralizing some decisions and relating costs to activities. However, the vertical hierarchy of the system seems to constrain innovation and the applicability of the process achievements.