Rastreio do cancro da mama no concelho de Aveiro: do estudo dos fatores determinantes da adesão às propostas educativas emergentes

Abstract

O cancro da mama feminino pela sua magnitude merece uma especial atenção ao nível das políticas de saúde. Emerge, pois uma visão abrangente que, por um lado, deve atentar para o encargo que esta representa para qualquer sistema de saúde, pelos custos que acarreta, como também, para a qualidade de vida das mulheres portadoras da mesma. Desta forma, a Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC) tem desenvolvido, em colaboração com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), o Programa de Rastreio do Cancro da Mama (PRCM), o qual apresenta, no Concelho de Aveiro, taxas de adesão na ordem dos 50%, ainda distantes dos 70%, objetivo recomendado pelas guidelines da Comissão Europeia. A não adesão tem sido considerada como um dos principais problemas do sistema de saúde, tanto pelas repercussões ao nível de ganhos em saúde, como também na qualidade de vida e na satisfação dos pacientes com os cuidados de saúde, constituindo-se como um fenómeno multifatorial e multidimensional. É neste sentido que o presente trabalho se propõe identificar os fatores, de cariz individual e do meio envolvente, determinantes da adesão ao PRCM, numa amostra de mulheres residentes no Concelho de Aveiro, com idades compreendidas entre os 45 e os 69 anos e, a partir dos resultados emergentes, propor estratégias de educação em saúde. Como procedimentos metodológicos e, numa primeira fase, entre outubro 2009 e maio 2010 foi aplicado um survey, o qual foi complementado com notas de campo dos entrevistadores a uma amostra não aleatória de 805 mulheres, em dois contextos distintos: no centro de saúde às aderentes à mamografia e, no domicílio, às não aderentes. Numa segunda fase, realizamos duas sessões de Focus Group (FG), num total de 12 elementos, um grupo heterogéneo com enfermeiros, médicos e utentes, e um outro grupo homogéneo, apenas com profissionais de saúde. O tratamento dos dados do survey foi efetuado através de procedimentos estatísticos, com utilização do SPSS® versão 17 e realizadas análises bivariadas (qui-quadrado) e multivariadas (discriminação de função e árvore de decisão através do algoritmo Chi-squared Automatic Interaction Detector) com o intuito de determinar as diferenças entre os grupos e predizer as variáveis exógenas. No que diz respeito a indicadores sociodemográficos, os resultados mostram que aderem mais, as mulheres com idades <50 anos e ≥ 56 anos, as que vivem em localidades urbanas, as trabalhadoras não qualificadas e as reformadas. As que aderem menos ao PRCM têm idades compreendidas entre os 50-55 anos, vivem nas zonas periurbanas, são licenciadas, apresentam categoria profissional superior ou estão desempregadas. Em relação às restantes variáveis exógenas, aderem ao PRCM, as mulheres que apresentam um Bom Perfil de Conhecimentos (46.6%), enquanto as não aderentes apresentam um Fraco Perfil de Conhecimentos (50.6%), sendo esta relação estatisticamente significativa (X2= 10.260; p=0.006).Cerca de 59% das mulheres aderentes realiza o seu rastreio de forma concordante com as orientações programáticas presentes no PRCM, comparativamente com 41.1% das mulheres que não o faz, verificando-se uma relação de dependência bastante significativa entre as variáveis Perfil de Comportamentos e adesão(X2= 348.193; p=0.000). Apesar de não existir dependência estatisticamente significativa entre as Motivações e a adesão ao PRCM (X2= 0.199; p=0.656), se analisarmos particularmente, os motivos de adesão, algumas inquiridas demonstram preocupação, tanto na deteção precoce da doença, como na hereditariedade. Por outro lado, os motivos de não adesão, também denotam aspetos de nível pessoal como o desleixo com a saúde, o desconhecimento e o esquecimento da marcação. As mulheres que revelam Boa Acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários e um Bom Atendimento dos Prestadores de Cuidados aderem mais ao PRCM, comparativamente com as inquiridas que relatam Fraca Acessibilidade e Atendimento, não aderindo. A partir dos resultados da análise multivariada podemos inferir que as variáveis exógenas estudadas possuem um poder discriminante significativo, sendo que, o Perfil de Comportamentos é a variável que apresenta maior grau de diferenciação entre os grupos das aderentes e não aderentes. Como variáveis explicativas resultantes da árvore de decisão CHAID, permaneceram, o Perfil de Comportamentos (concordantes e não concordantes com as guidelines), os grupos etários (<50 anos, 50-55anos e ≥56anos) e o Atendimento dos prestadores de cuidados de saúde. As mulheres mais novas (<50 anos) com Perfil de comportamentos «concordantes» com as guidelines são as que aderem mais, comparativamente com os outros grupos etários. Por outro lado, as não aderentes necessitam de um «bom» atendimento dos prestadores de cuidados para se tornarem aderentes ao PRCM. Tanto as notas de campo, como a discussão dos FG foram sujeitas a análise de conteúdo segundo as categorias em estudo obtidas na primeira fase e os relatos mostram a importância de fatores de ordem individual e do meio envolvente. No que se refere a aspetos psicossociais, destaca-se a importância das crenças e como fatores ambientais menos facilitadores para a adesão apontam a falta de transportes, a falta de tempo das pessoas e a oferta de recursos, principalmente se existirem radiologistas privados como alternativa ao PRCM. Tal como na primeira fase do estudo, uma das motivações para a adesão é a recomendação dos profissionais de saúde para o PRCM, bem como a marcação de consultas pela enfermeira, que pode ser uma oportunidade de contacto para a sensibilização. Os hábitos de vigilância de saúde, a perceção positiva acerca dos programas de saúde no geral, o acesso à informação pertinente sobre o PRCM e a operacionalização deste no terreno parecem ser fatores determinantes segundo a opinião dos elementos dos FG. O tipo e a regularidade no atendimento por parte dos profissionais de saúde, a relação entre profissional de saúde/paciente, a personalização das intervenções educativas, a divulgação que estes fazem do PRCM junto das suas pacientes, bem como, a organização do modelos de cuidados de saúde das unidades de saúde e a forma como os profissionais se envolvem e tomam a responsabilização por um programa desta natureza são fatores condicionantes da adesão. Se atendermos aos resultados deste estudo, verificamos um envolvimento de fatores que integram múltiplos níveis de intervenção, sendo um desafio para as equipas de saúde que pretendam intervir no âmbito do programa de rastreio do cancro da mama. Com efeito, os resultados também apontam para a combinação de múltiplas estratégias que são transversais a vários programas de promoção da saúde, assumindo, desta forma, uma perspetiva multidimensional e dinâmica que visa, essencialmente, a construção social da saúde e do bem-estar (i.e. responsabilização do cidadão pela sua própria saúde e o seu empowerment).

Due to its magnitude, the female breast cancer deserves a special attention at the level of health policies. On the one hand, It emerge as a comprehensive vision that must pay attention to the burden it represents to any health system, by the costs that entails, but also it will be aware at the women’s quality of life. Thus, the Portuguese League Against Cancer (LPCC) has developed, in collaboration with the Regional Health Administrations (ARS), the Program for Breast Cancer Screening (PRCM), which has, in the Municipality of Aveiro, adherence rates of around 50%, still far from the 70% goal recommended by the guidelines of the European Commission. Non-adherence has been regarded as one of the main problems of the health system both, by the effects of gains in health, as well as, the quality of life and patient satisfaction with health care, establishing itself as a multifactorial and multidimensional phenomenon. In this sense, the present thesis aims to identify the factors, within the environment and individual determinants of adherence to the PRCM, in a sample of women aged 45 to 69 years, residing in the municipality of Aveiro and, emerging from the results, propose health education strategies. As methodological procedures, initially between October 2009 and May 2010 a survey was applied, complemented with field notes of the interviewers to a non-random sample of 805 women in two different settings: at the health centre to the adherents’ women and at home, those who don’t adhere to PRCM. In a second step, we conducted two sessions of Focus Groups (FG) in a total of 12 elements; a heterogeneous group with nurses, physicians and patients, and another homogeneous group, only with health professionals. The data was carried out through statistical procedures, using the SPSS® 17th version. A combination of bivariate (chi-squared test) and multivariate analysis (discriminated function and decision tree algorithm by the Chi-squared Automatic Interaction Detector) was performed to determine differences between the groups and predict the exogenous variables. Regarding to sociodemographic indicators, the results show that the adherence is more significant between the women aged <50 and ≥55 years old, those living in urban sites, the unskilled workers and the retired ones. Non-adherence to PRCM are aged between 50-55 years old, live in suburban areas, graduated, with a higher professional category and unemployed. Among the other exogenous variables, adhere to the PRCM, women who have a Good Knowledge Profile (X2=10.260; p=0.006), and a Concordant Behaviour Profile with the guidelines of PRCM (X2= 348.193; p=0.000). Although there is no significant statistically dependence between the motivations and adherence to PRCM (X2=0.199; p=0.656), if we analyse particularly the motives of adherence, some surveyed are concerned, both with early detection as disease inheritance. On the other hand, the motives for non-adherence also denote personal aspects as health negligence and forgetfulness of the medical appointment. Reporting a “Good” Accessibility to Health Primary Care and Attendance of Healthcare Providers are predictors of adherence and “Poor” of non-adherence. The results presented by multivariate analysis show a significant discrimination power of the exogenous variables studied. The Behaviour Profile is the one that has a higher degree of differentiation between the groups of adherents and non-adherents to PRCM. As explanatory variables resulting from the CHAID decision tree, remained distributed by nine nodes, the Behaviour Profile (concordant and non-concordant), the age groups (<50 years old, 50-55 years old and ≥56 years old) and Healthcare Providers Attendance (good, moderate and poor). Younger women (<50 years) with Concordant Behaviour Profile to the guidelines are those who adhere more in comparison with the other age groups. On the other hand, those with non-adherent behaviour need to have a Good Attendance of healthcare providers for becoming adherents to the screening programme. Both, the field notes and the discussion sessions of FG were subjected to content analysis, according to the categories presented above and the results show the importance of individual and environmental factors. Regarding psychosocial aspects, they highlights the women beliefs and as environmental factors least facilitators to adherence we have the lack of transportation, people’s time and the health care resources availability, especially if there are private radiologists as an alternative to the PRCM. As in the first phase of the study, one of the motivations for adherence is the recommendation of healthcare providers for the PRCM, as well as scheduling of appointments by nurses, which can be an opportunity for health education. The habits of health surveillance, the positive perception about the health programmes in general, the access to relevant information about the PRCM and its operationalization on the field seem to be determinants factors to adherence in the opinion of the FG members. Other factors associated with healthcare system also influence the adherence, namely, the type and regularity of Healthcare Providers Attendance, the nature of relationship between health professional and patient, the personal health education interventions, the divulgation of PRCM near the patients, the models of healthcare organization and the health care providers’ accountability and engagement with such a programme. If we consider the results of the present study, we found an involvement of factors which integrate multiple levels of intervention, and a challenge for health education practices to achieve the goals of the PRCM. In fact, the results also pointed to the combination of multiple strategies to enhance the health promotion throughout various programmes assuming, thus, a multidimensional and dynamic perspective that aims the social construction of health and welfare (i.e. the citizen accountability for their own health and empowerment).