Dependência do percurso e inovação em políticas e práticas de saúde: da ideologia ao desempenho: lições para o futuro da avaliação de três hospitais do Serviço Nacional de Saúde

Abstract

Este trabalho comporta duas partes. Na primeira parte é testada a hipótese da continuidade ideológica nas políticas de saúde e no estatuto do hospital público, em Portugal. A tese da continuidade ideológica nas políticas de saúde pode ser explicada pela dependência do percurso, não se tendo registado rupturas significativas entre 1971 e os anos que se seguiram à Revolução de 1974. Também se constatou, após a afirmação política e normativa do Serviço Nacional de Saúde em 1979, a progressiva aceitação e dependência, nas suas linhas gerais, do modelo beveridgeano pelos partidos da oposição e pelas forças políticas e sociais mais relevantes na sociedade portuguesa. Quanto ao hospital público português, a sua estrutura resulta de vários conjuntos normativos, que têm a sua origem na legislação de 1968 e que se prolongam, até ao ano de 2002, numa evidente linha de continuidade. O aspecto mais relevante no modelo de estrutura hospitalar, que se desenha a partir de 1968, é a aproximação a uma matriz empresarial e este princípio não deixou de ser reafirmado em diplomas posteriores. Na segunda parte da dissertação é questionado o modelo tradicional de hospital público existente até 2002, no que respeita aos atributos de economia, eficácia, eficiência, equidade e qualidade e testada a hipótese de saber se os modelos inovadores de gestão poderiam melhorar o desempenho dos hospitais em alguns ou em todos aqueles atributos. Com esse objectivo foi comparado o desempenho de três hospitais com diferentes modelos jurídicos: o Hospital de São Teotónio (HST), em Viseu, o Hospital Fernando da Fonseca (HFF), na Amadora, e o Hospital de São Sebastião (HSS), em Santa Maria da Feira. O HST integrou, até finais de 2002, um grupo numeroso de hospitais públicos, que utilizava o modelo de instituto público, baseado no direito público e, em particular, no direito administrativo. O HFF, cujo modelo jurídico foi adoptado em 1994, representa o caso singular de abandono de uma concepção de responsabilidade exclusiva do Estado na prestação de serviços públicos. O Hospital é dirigido, desde 1995, por uma empresa privada, por delegação do Estado, que lhe transferiu as operações de gestão e de manutenção desse serviço público. O HSS, finalmente, corporizava o modelo de "empresarialização" de hospitais iniciado em 1998, como forma mínima de privatização, que não subtrai do Estado a responsabilidade da prestação do serviço público, mas submete-o a regras essencialmente privadas. Apesar de algumas limitações metodológicas, é legítimo afirmar que se confirmou a tese que se pretendia demonstrar: o modelo tradicional de hospital público não satisfaz o paradigma de serviço público no que respeita aos objectivos de economia, eficácia, eficiência, equidade e qualidade e que os modelos inovadores permitem melhorar o desempenho em alguns daqueles atributos. É legítimo ainda afirmar que um dos modelos inovadores - o da gestão “empresarializada” do Hospital de São Sebastião - apresenta globalmente melhores resultados do que o outro modelo inovador – o da concessão de gestão do Hospital Fernando da Fonseca.

This doctoral dissertation has two parts. The first part tests the hypothesis of ideological continuity through diverse political majorities in the health policy in general focusing the public hospital concept, in Portugal. The ideological continuity in health policies may be explained by a path dependency; no significant ruptures between 1971 and the years following the 1974 Revolution were witnessed. Following the political and legislative inception of the National Health Service in 1979, a progressive acceptance among political parties was observed, as well as an acceptancy of the Beveridge model by a large spectrum of political and social forces in the Portuguese society. As for the Portuguese public hospital, its present configuration was originated in the 60’s lasting, until 2002, in an obvious line of continuity. The most striking aspect in the hospital structure model from 1968 is a trend towards entrepreneuralism. This principle has been consistently confirmed in further documents. The second part of the dissertation questions the more traditional model of public hospital used until 2002, using attributes such as cost control, effectiveness, efficiency, equity, and quality, to test the hypothesis of the influence of the recent innovative managerial models in hospital performance. Within this analysis, the performance of three hospitals with different models was assessed and compared: Hospital de São Teotónio (HST), in Viseu, Hospital Fernando da Fonseca (HFF), in Amadora, and Hospital de São Sebastião (HSS), in Santa Maria da Feira. Until the end of 2002, HST was included in a large number of public hospitals, following the public agency model, based on public and administrative law. The private concession model was tried in 1994 in one hospital (HFF). It represents the very single case of abandonment of state exclusive responsibility for the provision of public health services. The Hospital is run, since 1995, by a private company, by state concession, assuming all managerial and operational public service dutties. Finally, HSS adopted a full “public entrepreneurial” model of hospital, since 1998. It adopted a minimal form of privatization, where the State still has the responsibility for providing public service, under private rules. In spite of minor methodological limitations, it’s reasonable to accept that the traditional model of public hospital had generated increasing disatisfacion of public service as well as doubious achievements of its objectives: cost control, effectiveness, efficiency, equity and quality. They became increasingly affected. It was observed that innovative models enable to improve hospital performance in most of these attributes. It’s also reasonable to conclude that one out of the two innovative models – the one of “entrepreneurial” management of Hospital de São Sebastião – shows better results than the more privatised one – the management concession contract of Hospital Fernando da Fonseca.