Epidemiologia molecular, susceptibilidade a antimicrobianos e profilaxia, de Streptococcus pneumoniae responsáveis por infecção invasiva em Portugal

Abstract

A elevada incidência de doença invasiva pneumocócica em crianças com menos de 2 anos bem como o aumento da resistência aos antibióticos associado à rápida dispersão de alguns clones levou à necessidade de uma monitorização da epidemiologia de Streptococcus pneumoniae. As dificuldades terapêuticas conduziram a esforços de prevenção da doença invasiva através da nova vacina conjugada 7-valente. Uma vez que em Portugal pouco se conhece da população de S. pneumoniae causadora de doença, pretendeu-se com este trabalho colmatar esta falta de informação com o objectivo de avaliar as opções terapêuticas antimicrobianas e o potencial impacto da vacina 7- valente. Assim, determinou-se a susceptibilidade a antimicrobianos seleccionados e os tipos capsulares das 465 estirpes invasivas recolhidas entre 1999 e 2002. Os perfis de macro-restrição SmaI, separados por PFGE, das várias estirpes foram usados para a definição de tipos clonais. Neste estudo 65,2% das estirpes eram susceptíveis a todos os antimicrobianos testados e cerca de 12% susceptíveis à penicilina mas resistentes a outros antimicrobianos. Contudo, os valores observados são preocupantes uma vez que, das estirpes com resistência à penicilina, 80% eram multi-resistentes (o padrão de resistência mais comum é à cefuroxima e ao cotrimoxazol). Verificou-se que 23% das estirpes eram resistentes à penicilina, 9,4% aos macrólidos, 7,1% à tetraciclina, 21,7% ao cotrimoxazol e 3% ao cloranfenicol. De acordo com o esperado, não foi observada resistência à vancomicina e a resistência às cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima) foi maior do que a observada às cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima e ceftriaxona), 16,7% e 1,5%, respectivamente. A maior parte das estirpes (cerca de 99%) permaneceu susceptível aos novos antimicrobianos recentemente introduzidos ou a introduzir no país como o linezolide, quinupristina-dalfopristina e as novas fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina). Nos antimicrobianos aos quais foi detectada resistência, exceptuando as novas fluoroquinolonas, esta foi mais elevada nas estirpes isoladas de doentes pediátricos do que nas de adultos. Os valores mais elevados de resistência foram registados nos microrganismos isolados de crianças entre os 6 meses e os 6 anos de idade. Quanto à potencial cobertura da vacina conjugada 7-valente, verificou-se que esta cobriria 63,2% dos casos de doença invasiva em crianças com menos de 2 anos; valor inferior ao observado em estudos recentes na Europa. Neste grupo etário 88,5% das estirpes que apresentaram resistência à penicilina expressavam os serótipos 6B, 9V, 14 e 23F incluídos nesta vacina. A vacina polissacarídica 23-valente atingiria uma cobertura de 80,7% em indivíduos com idade superior ou igual a 60 anos e valores relativamente semelhantes a este, em indivíduos até aos 60 anos. Apenas 9,7% das estirpes pertenciam a clones disseminados internacionalmente e reconhecidos pela PMEN. Esta observação permite concluir que no nosso país a sua importância como agentes de doença invasiva é ainda pouco relevante. Os clones Spain9V-3 e Colombia23F-26 foram os mais frequentemente isolados e os mais prevalentes nas estirpes não susceptíveis à penicilina. Os mais frequentes entre estirpes que partilharam, não só o perfil genómico, mas também o perfil de resistência foram o Colombia23F-26 e England14-9. As restantes estirpes apresentaram um grande número de padrões genómicos indicando que a população de S. pneumoniae causadora de doença invasiva é muito diversa.

The high incidence of pneumococcal invasive disease in children less than 2- years old as well as the rise of antimicrobial resistance associated with the rapid dissemination of some clones led to the need of monitoring the epidemiology of Streptococcus pneumoniae. Therapeutic difficulties have led to efforts concerning the prevention of invasive disease. Since in Portugal little is known about S. pneumoniae population responsible for invasive disease, this work tries to overcome this lack of information with the objectives of evaluating the antimicrobial therapeutic options and the potential impact of the 7-valent vaccine. The susceptibility to selected antimicrobials and the capsular types of the 465 strains collected between 1999 and 2002 were determined. The macrorestriction SmaI profiles, separated by PFGE, were used to define clonal types. In this study 65.2% of the isolates were susceptible to all antimicrobials tested and approximately 12% susceptible to penicillin but resistant to another agent. However, 80% of the strains resistant to penicillin were also multiresistant (the most common resistance pattern was cefuroxime and cotrimoxazole), which is a high rate. It was observed that 23% of the strains were resistant to penicillin, 9.4% to macrolides, 7.1% to tetracycline, 21.7% to cotrimoxazole and 3% to cloramphenicol. As expected all isolates were susceptible to vancomycin and resistance to 2nd generation cephalosporins (cefuroxime) was higher than against 3rd generation cephalosporins (cefotaxime and ceftriaxone), 16.7% and 1.5%, respectively. Around 99% of the isolates remained susceptible to the new antimicrobials recently introduced or to be introduced in Portugal, like linezolid, quinupristin-dalfopristin, and the newer fluoroquinolones (levofloxacin, gatifloxacin and moxifloxacin). Except for the newer fluoroquinolones, it was observed a higher resistance rate in paediatric isolates than in isolates from adults. Isolates from children (6 months to 6 years) had the highest resistance rates. The potential coverage of the 7-valent conjugate vaccine would be 63.2% of invasive disease cases in children younger than 2-years old, lower than in other recent European studies. In this group 88.5% of the strains resistant to penicillin belonged to 6B, 9V, 14 and 23F serotypes included in this vaccine. The 23-valent polysaccharide vaccine would cover 80.7% among individuals older than 60-years old and would reach similar coverage rates among individuals up to 60-years old.Internationally disseminated clones recognised by the PMEN accounted for only 9.7% of the isolates. This observation allows us to conclude that in our country their importance, as agents of invasive disease, is still minor. The clones more frequently found and also the more prevalent among strains not susceptible to penicillin were Spain9v -3 and Colombia23F-26. The more frequent among isolates that, not only shared the genomic profile, but also the resistance profile were Colombia23F-26 and England14-9. The remaining strains showed a great number of genomic profiles indicating that the S. pneumoniae population responsible for invasive disease is very diverse.